De første kommunale budgetaftaler for 2027 er begyndt at lande. Men samtidig skal landets kommuner budgettere sig gennem en af de største økonomiske og organisatoriske ændringer i det nære sundhedsvæsen i årtier. Opgaver og milliarder flyttes mellem kommuner og regioner, mens dele af den endelige økonomi fortsat er usikker. Spørgsmålet er derfor, om sundhedsreformen kan udvikle sig til en væsentlig budgetrisiko for nogle kommuner.

Budgetaftalerne for 2027 er så småt begyndt at komme fra landets rådhuse.

Normalt vil opmærksomheden samle sig om, hvor mange penge der bliver til skoler, ældre, daginstitutioner, veje og nye anlæg. Men i år gemmer der sig et ekstraordinært stort ubekendt i de kommunale regneark.

Sundhedsreformen.

Fra 1. januar 2027 ændres opgavefordelingen mellem kommuner og regioner markant. Opgaver flyttes, finansieringen flyttes, den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet forsvinder, og nye sundhedsråd skal være med til at forme det nære sundhedsvæsen.

På papiret skal økonomien naturligvis følge opgaverne.

Men spørgsmålet er, om regnestykket kommer til at gå op for den enkelte kommune.

For mens de første kommuner nu indgår deres budgetaftaler, begynder der samtidig at komme eksempler på, hvor stor den økonomiske usikkerhed faktisk kan være.

København lægger 75 millioner til side

København giver måske det tydeligste billede af problemstillingen.

I forbindelse med budgetarbejdet for 2027 har kommunen indarbejdet sundhedsreformens økonomiske konsekvenser. KL har foreløbigt beregnet Københavns kompensation til 181,6 mio. kr. i 2027 og 177 mio. kr. i 2028.

Men tallene er foreløbige.

Derfor er det foreslået at reservere hele 75 mio. kr. i kommunekassen i 2027 til at håndtere usikkerheden.

Det er et bemærkelsesværdigt beløb.

For det handler ikke om et nyt plejehjem, flere hjemmehjælpere eller en konkret kommunal service. Det er penge, der reserveres, fordi kommunen endnu ikke med sikkerhed kender den endelige økonomiske konsekvens af en statsligt besluttet reform.

Aarhus ser et muligt hul på 109 millioner

I Aarhus er problemstillingen endnu mere håndgribelig.

Kommunens egne beregninger viser, at Sundhed og Omsorg efter overgangsperioden kan stå med en årlig budgetudfordring på omkring 109 mio. kr. fra 2029.

Aarhus afleverer ifølge kommunen opgaver svarende til omkring 148 mio. kr. årligt, mens bloktilskuddet reduceres med 281 mio. kr. Når de forskellige økonomiske effekter regnes sammen, vurderer kommunen et samlet årligt tab på omkring 133 mio. kr., hvoraf cirka 109 mio. kr. rammer Sundhed og Omsorg.

En overgangsordning begrænser problemet i 2027 og 2028, og økonomien fra 2029 vil blandt andet afhænge af det kommende tilskuds- og udligningssystem.

Det betyder også, at de nuværende tal ikke nødvendigvis bliver de endelige.

Men det ændrer ikke på det kommunaløkonomiske problem.

Kommunerne skal træffe beslutninger nu om budgetter, serviceniveauer og prioriteringer, selv om en væsentlig del af den fremtidige økonomiske byrdefordeling endnu ikke er endeligt fastlagt.

Opgaverne flytter – men gør udgifterne?

Det centrale spørgsmål bliver derfor, om en flyttet opgave automatisk betyder en tilsvarende kommunal besparelse.

Det er ikke nødvendigvis tilfældet.

Når en konkret sundhedsopgave flyttes fra kommunen til regionen, betyder det ikke, at den ældre borger ikke længere har brug for hjemmepleje. Det betyder heller ikke, at behovet for forebyggelse, hjælpemidler, rehabilitering, plejehjem, social støtte eller koordinering mellem kommunale medarbejdere og sundhedsvæsenet forsvinder.

Tværtimod kan der opstå nye snitflader.

Og snitflader koster også penge.

Hvem har ansvaret for borgeren hvornår? Hvem koordinerer? Hvilke medarbejdere skal flyttes? Hvilke bygninger og faciliteter følger med? Hvem betaler, hvis borgeren befinder sig mellem en regional og kommunal indsats?

Det er måske ikke de spørgsmål, der fylder mest i de store nationale reformudmeldinger.

Men det er præcis den type spørgsmål, der i sidste ende kan ende i kommunernes budgetter.

De første budgetter viser samtidig et andet pres

Samtidig med reformen står kommunerne med en demografisk udvikling, som ikke forsvinder, fordi Christiansborg ændrer opgavefordelingen.

Der kommer flere ældre.

Og de første budgetaftaler viser da også, at flere kommuner fortsat tilfører penge til netop ældreplejen og den nære velfærd.

Aabenraa har eksempelvis indgået en budgetaftale for 2027, hvor kommunen styrker ældreområdet og blandt andet tilfører penge til hjemme- og sygeplejen samt plejehjemmene. Det sker samtidig med, at kommunen som alle andre skal forberede sig på den nye sundhedsstruktur.

Dermed står kommunerne med to bevægelser på én gang.

På den ene side flyttes sundhedsopgaver og finansiering ud af kommunerne.

På den anden side vokser presset på en række af de kommunale opgaver, som bliver tilbage.

Et kollektivt regnestykke kan ramme meget forskelligt lokalt

Det er her, sundhedsreformen bliver særligt interessant set med kommunale briller.

For der er stor forskel på, om økonomien hænger sammen for kommunerne under ét, og om den hænger sammen for hver enkelt kommune.

Der er etableret en overgangsordning for 2027 og 2028, som skal være likviditetsneutral for kommunerne samlet set, mens et nyt tilskuds- og udligningssystem skal håndtere de mere permanente byrdefordelingsmæssige konsekvenser.

Men “kommunerne under ét” er ikke det samme som den enkelte kommune.

Hvis nogle kommuner får en gevinst, mens andre taber betydelige beløb, hjælper det ikke nødvendigvis den kommune, som skal finde 30, 50 eller 100 mio. kr. i sit eget budget.

Og netop derfor bør kommunalpolitikerne måske begynde at interessere sig mindst lige så meget for sundhedsreformens økonomiske fordelingsvirkninger som for dens organisatoriske konstruktion.

Hvor stor en reserve skal en kommune have?

Københavns reserve på 75 mio. kr. rejser samtidig et interessant spørgsmål for resten af kommunerne.

Hvor meget bør man sætte til side?

Hvis man som kommune endnu ikke kender den endelige økonomiske konsekvens af sundhedsreformen, skal man så reservere penge i budgettet?

Og hvad gør kommuner, der ikke har samme økonomiske råderum som København?

En økonomisk stærk kommune kan vælge at lægge en buffer ind.

For en økonomisk presset kommune kan den samme usikkerhed betyde, at man enten må holde igen med nye initiativer, finde besparelser andre steder eller simpelthen løbe risikoen.

Dermed kan sundhedsreformen få konsekvenser langt uden for sundhedsområdet.

For en ekstra million, der skal findes til sundhed eller ældre, kan ikke samtidig bruges på skole, daginstitution, socialområdet eller veje.

2027-budgetterne bliver den første stresstest

Det er endnu for tidligt at konkludere, at sundhedsreformen bliver en økonomisk tabersag for kommunerne.

Mange kommuner har endnu ikke indgået deres budgetaftaler, overgangsordningen gælder i 2027 og 2028, og det kommende tilskuds- og udligningssystem kan ændre regnestykket fra 2029.

Men de første signaler er interessante.

Når København finder det nødvendigt at reservere 75 mio. kr. til usikkerheden, og Aarhus allerede peger på en potentiel langsigtet budgetudfordring på 109 mio. kr. om året på Sundhed og Omsorg, er der grund til at følge udviklingen tæt.

For kommunalpolitikerne bliver spørgsmålet derfor ikke alene, hvilke opgaver de mister med sundhedsreformen.

Det bliver også:

• Hvilke udgifter bliver tilbage?
• Hvor stor bliver reduktionen i kommunens økonomi?
• Hvem betaler for de nye grænseflader mellem kommune og region?
• Og hvad sker der med resten af den kommunale velfærd, hvis regnestykket ikke går op?

De første budgetaftaler for 2027 er begyndt at lande.

Måske bliver de samtidig de første tegn på, at en af sundhedsreformens største udfordringer ikke alene findes på hospitalerne eller i de nye sundhedsråd.

Den kan ende midt i kommunekassen.